Por favor indique sí la información fue pedida por telófone:: No or Sí / fecha de la llamada

Yo entiendo que la informacion que aparace en los expedientes relacionados con mi demanda por renumeraciones por razon de una herida sufrida en el trabajo (workers’ compensation) es confidencial segun el Articulo 8307, seccion 9a del Codigo Civil Enmendado del Estado de Texas. Sin embargo yo rechazo este derecho a lo confidencial y pido que la informacion se ponga a la disposicion de (company name) cuya direccion es (company registered address) y ante quien he presentado una solicitud por empleo.

Demandante firma:
Demandante (escribir en letras de imprenta o maquina de escribir):
Numero de Seguro Social:
Domicilio:
Ciudad,Estado,Codigo postal:
Fecha en que solicito empleo :
NOTARIZATION

Estado de Texas
Condado de:
Firmado y Jurado ante mi este el dia (day) de(month), 19(year)
Signature (Firma) of Notary Public:
Seal Printed Name(Nombre en letras de imprenta) of Notary Public and seal:
Mi cargo se vence:

Se pide esta informacion de acuerdo con las provisiones del Articulo 83-7, seccion 9a del Codigo Civil Enmendado Estado de Texas, como este se ha enmendado.

Nombre del solicitante:
Titulo del solicitante: